IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Nombres y Apellidos (*)

Domicilio (*)

Documento de Identidad (*)

Teléfono (*)

Correo electrónico (*)

IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

Tipo de Bien(*)
ProductoServicio

Monto reclamado (*)

Descripción (*)

DETALLE DEL RECLAMO Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Tipo de Reclamación (*)
ReclamoQueja

Detalle (*)

Pedido (*)